Modulo di registrazione Terapia di allenamento / MTT Paziente Genere Uomo Donna Titolo Nome Cognome Data di nascita Via, n. NPA Località Numero di telefono Indirizzo e-mail Rappresentante legale (se l’età è inferiore a 18 anni) Cassa malati N. tessera cassa malati (Il numero inizia con 807 ed è composto da 20 cifre) Numero personale / N. AVS Informazioni quadro per l’iscrizione Informazioni quadro per l’iscrizione Malattia Incidente Assicurazione infortuni Numero di reclamo Data dell’incidente Preferenze per l’appuntamento Preferenze per l’appuntamento Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Tempistica Mattina Fascia di mezzogiorno Pomeriggio Solo orari non lavorativi (ore 07:00 – 09:00 / 18:00 – 20:00) Note sull’appuntamento richiesto Prescrizione Si dispone di una prescrizione per la terapia di allenamento (MTT)? Vi ricordiamo che possiamo inviarvi un appuntamento vincolante solo se siamo in possesso di una prescrizione attuale. Sì No Inviare una prescrizione valida (data di emissione risalente a non più di 3 settimane prima) a therapienundtraining@kws.ch. Ottenere una prescrizione dal medico di famiglia o da uno specialista. Ho letto la dichiarazione sulla protezione dei dati e dichiaro di accettarla. Leave this field blank