Anmeldeformular Trainingstherapie / MTT Patient Geschlecht männlich weiblich Titel Vorname Nachname Geburtsdatum Strasse, Nr. PLZ Ort Telefonnummer E-Mail-Adresse Gesetzlicher Vertreter (bei unter 18 Jährigen) Krankenkasse Krankenkasse Karten-Nr. (Nummer fängt mit 807 an und besteht aus 20 Ziffern) Persönliche Kennnummer / AHV-Nr. Hintergrundinformation zur Anmeldung Die Behandlung erfolgt auf Grund Krankheit Unfall Unfallversicherung Schadennummer Unfalldatum Terminwunsch Tag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Zeitpunkt Vormittag Über Mittag Nachmittag Nur Randzeiten (07:00 - 09:00 Uhr / 18:00 - 20:00 Uhr) Anmerkung zum Terminwunsch Verordnung Haben Sie eine Trainingstherapieverordnung (MTT)? Bitte beachten Sie, dass wir Ihnen erst einen verbindlichen Termin zusenden können, wenn uns eine aktuelle Verordnung vorliegt. Ja Nein Bitte senden Sie uns Ihre gültige Verordnung (nicht älter als 3 Wochen ab Ausstellungsdatum) an therapienundtraining@kws.ch. Bitte lassen Sie sich bei Ihrem Hausarzt oder Spezialisten eine Verordnung geben. Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme dieser zu. Bitte dieses Feld leer lassen