Formulaire d'inscription Entraînement thérapeutique / MTT Patient Sexe homme femme Titre Prénom Nom Date de naissance Rue, n° NPA Lieu Numéro de téléphone E-mail Représentant légal (pour les moins de 18 ans) Caisse-maladie N° de carte de caisse-maladie (Le numéro commence par 807 et se compose de 20 chiffres) N° d’identification personnel / N° AVS Informations générales concernant le rendez-vous Contexte Maladie Accident Assurance accident Numéro de sinistre Date de l’accident Rendez-vous souhaité Jour Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Moment Matin Midi Après-midi Début / fin de journée uniquement (7 h – 9 h / 18 h – 20 h) Remarques concernant le rendez-vous souhaité Ordonnance Avez-vous une ordonnance pour un entraînement thérapeutique (ETM)? Veuillez noter que nous ne pouvons vous envoyer un rendez-vous ferme que si nous disposons d'une ordonnance actuelle. Oui Non Veuillez nous envoyer votre ordonnance valable (pas plus de 3 semaines écoulées depuis la date de délivrance) à l’adresse therapienundtraining@kws.ch. Veuillez demander une ordonnance à votre médecin de famille ou spécialiste. J’ai lu la déclaration relative à la protection des données et l’accepte. Laisser ce champ vide