Formulaire d'inscription Entraînement thérapeutique / MTT

Patient

homme

femme

Titre

Prénom

Nom

Date de naissance

Rue, n°

NPA

Lieu

Numéro de téléphone

E-mail

Représentant légal (pour les moins de 18 ans)

Caisse-maladie

N° de carte de caisse-maladie (Le numéro commence par 807 et se compose de 20 chiffres)

N° d’identification personnel / N° AVS

Informations générales concernant le rendez-vous

Contexte

Maladie

Accident

Assurance accident

Numéro de sinistre

Date de l’accident

Rendez-vous souhaité

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Matin

Midi

Après-midi

Début / fin de journée uniquement (7 h – 9 h / 18 h – 20 h)

Remarques concernant le rendez-vous souhaité

Ordonnance

Avez-vous une ordonnance pour un entraînement thérapeutique (ETM)? Veuillez noter que nous ne pouvons vous envoyer un rendez-vous ferme que si nous disposons d'une ordonnance actuelle.

Oui

Non

Veuillez nous envoyer votre ordonnance valable (pas plus de 3 semaines écoulées depuis la date de délivrance) à l’adresse therapienundtraining@kws.ch.

Veuillez demander une ordonnance à votre médecin de famille ou spécialiste.

J’ai lu la déclaration relative à la protection des données et l’accepte.