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Chères patientes, chers patients,
Pour un conseil et une orientation optimaux, nous vous recommandons de nous contacter d'abord par téléphone au +41 44 385 74 53 avant de vous inscrire vous-même à un rendez-vous.
Merci.
Votre équipe de le médecine du sport
Main
gauche
droite
deux côtés
Doigt
Pouce
Index
Majeur
Annulaire
Auriculaire
Coude
gauche
droite
deux côtés
Épaule
gauche
droite
deux côtés
Coude
gauche
droite
deux côtés
Pied
gauche
droite
deux côtés
Hanche
Hanche, gauche
Hanche, droite
Hanche, deux côtés
Genou
Genou, gauche
Genou, droite
Genou, deux côtés
Chères patientes, chers patients,
Nous vous remercions de votre inscription à l’évaluation et au traitement de vos maux de dos. Nous allons transmettre votre demande aux spécialistes qualifiés de la colonne vertébrale (spécialités neurochirurgie, orthopédie, neurologie, rhumatologie ou médecine manuelle) et vous prions de bien vouloir répondre aux questions de manière aussi complète que possible. Vous serez ensuite contacté dans les plus brefs délais par le service compétent.
Si vos symptômes ne sont actuellement plus soulagés par des médicaments, veuillez vous adresser directement à la ligne téléphonique d’urgence au +41 44 385 72 72.
Merci.
Votre équipe de la colonne vertébrale
Localisation sur la colonne vertébrale
Colonne cervicale
Colonne thoracique
Colonne lombaire
Bassin
Colonne cervicale
à droite
à gauche
au centre
Colonne thoracique
à droite
à gauche
au centre
Colonne lombaire
à droite
à gauche
au centre
Symptômes spécifiques
Maux de tête à droite
Maux de tête à gauche
Douleurs cervicales à droite
Douleurs cervicales à gauche
Irradiation / sensation de picotement / douleur dans le bras à droite
Irradiation / sensation de picotement / douleur dans le bras à gauche
Faiblesse dans le bras / la main à droite
Faiblesse dans le bras / la main à gauche
Douleurs au niveau des fesses et / ou de la hanche à droite
Douleurs au niveau des fesses et / ou de la hanche à gauche
Irradiation / sensation de picotement / douleur dans la jambe à droite
Irradiation / sensation de picotement / douleur dans la jambe à gauche
Faiblesse dans la jambe / le pied à droite
Faiblesse dans la jambe / le pied à gauche
Perte involontaire d’urine et / ou de selles
Aucun
Depuis quand avez-vous des symptômes?
0 - 3 mois
3 - 12 mois
Plus de 12 mois
Avez-vous déjà consulté un médecin / médecin de famille pour vos symptômes?
Oui
Non
Quel docteur avez-vous consulté? (Nom, adresse)
Avez-vous déjà fait l’objet d’un traitement chirurgical en raison de vos symptômes?
Oui
Non
En quelle année et où avez-vous été opéré?
Image(s) disponible(s)
Radiographies
IRM
CT/SPECT CT
Autre
Aucune
Date Radiographies
Lieu Radiographies
Date IRM
Lieu IRM
Date CT/SPECT CT
Lieu CT/SPECT CT
Date Autre
Lieu Autre
Remarques
i
Veuillez décrire précisément vos symptômes:
Depuis quand ces symptômes se sont-ils déclarés?
S’agit-il d’un accident?
oui
non
Avez-vous déjà consulté un médecin à propos de ces symptômes?
oui
non
Si oui, quels examens préliminaires ont-ils déjà été réalisés?
Si oui, quels examens préliminaires ont-ils déjà été réalisés?
Radiographie
Date
IRM / scanner
Date
Examen neurologique
Date
Examen rhumatologique
Date
Avez-vous déjà été opéré en raison de ces problèmes?
oui
non
Si oui, quelles opérations ont-elles déjà été pratiquées?
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