Behandlung Rückenschmerzen – Operation an der Lendenwirbelsäule

Eine Vielzahl von Ursachen kann an der Lendenwirbelsäule zu Schmerzen führen. Die häufigsten Gründe lassen sich in folgende Kategorien zusammenfassen.

Degeneration, Abnützungserscheinung

Abnützung mit allmählicher Veränderung des Skeletts (Alterung) ist nichts Krankhaftes, diese Veränderungen sind bei einigen Patienten aber schmerzhaft. Strukturveränderungen der Bandscheibe sowie Arthrose der kleinen Wirbelgelenke sind dabei häufige Schmerzursachen.

Dysbalance – fehlerhafte Statik

Die Veränderung der natürlichen Form der Wirbelsäule mit Hohlkreuz kann zu punktuellen Überlastungen einzelner Strukturen (Gelenke, Bänder, Muskeln) führen, die ihrerseits mit Gewebeauflagerung und Schmerzen reagieren können. Der Versuch der Muskulatur, diese ungleiche Belastung auszugleichen, kann zusätzlich zu schmerzhaften Muskelverspannungen führen.

Instabile Wirbelsäule

Eine Überbeweglichkeit durch Überdehnung der Bandstrukturen oder «ausgewaschene» Gelenke kann zu vermehrter, atypischer Beweglichkeit führen, die sich schmerzhaft auswirkt.

Unfallfolgen Fehlverheilte

Knochenbrüche oder Bandverletzungen können zu anatomischen Veränderungen mit beschleunigter Abnützung führen, welche Schmerzen auslösen.

Angeborene Veränderungen

Die Wirbelsäule ist häufig Sitz von mehr oder weniger ausgeprägten angeborenen Defiziten. Diese sind in der Regel funktionell harmlos, können aber durch asymmetrische Belastung und ungünstige Kraftverhältnisse zu schmerzhaften Zuständen führen.

Unspezifische Rückenschmerzen

Die weitaus häufigste Situation mit Rückenschmerzen ist diejenige mit unspezifischen Kreuzschmerzen. Obwohl häufig stark schmerzhaft und zermürbend, kann bei dieser Kategorie keine eigentliche Schmerzursache identifiziert werden. Sie entzieht sich somit der chirurgischen Therapie.

Der erste Schritt zur ursächlichen Therapie von Rückenschmerzen stellt eine möglichst exakte Diagnostik dar. Trotz moderner bildgebender Verfahren wie Computertomographie, Magnetresonanztomographie und SPECT-Scan kann eine eindeutige Schmerzursache oft nicht mit gänzlicher Sicherheit bestimmt werden. Es braucht dann zusätzliche Untersuchungsmethoden wie Infiltrationen (Spritzen) unter Röntgenkontrolle, Bandscheibenpunktionen, vorübergehende Fixationen und anderes mehr.

Abnützungserscheinungen der Lendenwirbelsäule stellen einen normalen Alterungsprozess dar. Die überwiegende Mehrzahl dieser Veränderungen ist zwar schmerzhaft, aber nicht gefährlich. Die Operationen in dieser Situation sind deshalb in erster Linie Eingriffe zur Verbesserung der Lebensqualität. Der natürliche Verlauf der Schmerzen ist im Allgemeinen gut, d. h. es kann auch eine spontane Verbesserung eintreten. Nicht vorhersehbar ist allerdings der zeitliche Verlauf. Nach Analyse der Lage und bei erträglicher Situation kann also auch zugewartet werden.
Bei Vorliegen von Nervenschädigungen (Gefühlsstörung, Muskelschwäche oder selten Störung bei Entleerung des Darmes oder beim Wasserlösen) kann durch frühzeitiges Eingreifen Schlimmeres verhindert werden. Auch bei erkennbarer Verschlimmerung (etwa einer Verkrümmung) kann der Zeitfaktor für den Eingriff wichtig werden.

Voraussetzung für einen operativen Eingriff ist die Wirkungslosigkeit nichtoperativer Massnahmen wie Physiotherapie, Schmerztherapie, Änderung der Lebensgewohnheiten (Rückenschule) etc. und eine gründliche Abklärung und saubere Diagnose. Nur anatomisch erkennbare und lokalisierbare Schmerzursachen können operativ behandelt werden. Die häufigsten Operationen an der schmerzhaften oder deformierten Lendenwirbelsäule bestehen in einem (teilweise) versteifenden Eingriff.

Versteifende Operationen an der Lendenwirbelsäule

Die Versteifung eines oder mehrerer Segmente der Wirbelsäule basiert auf der Annahme, dass durch Ruhigstellung eine Schmerzverminderung stattfindet. Zudem kann eine Fehlstellung durch eine Versteifung korrigiert und gehalten werden. Versteifungen werden in der Regel mit Metallimplantaten aus Titan (Schrauben, Stangen) vorgenommen (Abbildungen). Diese werden während der Operation an den Wirbeln fixiert und dienen der Sofortstabilität. Die erforderliche Langzeitstabilität wird jedoch durch zusätzliches Anlagern von Knochenmaterial – gewöhnlich aus dem Beckenknochen des Patienten – erreicht (Abb. 1 bis 4). Unter dem Bewegungsschutz der Metallimplantate kann dieser Knochen einwachsen und sich verfestigen.

Entlastungsoperationen

Schmerzen an der Lendenwirbelsäule können auch durch Druck auf Nervengewebe entstehen. Die Ursache dazu ist meistens eine Neubildung oder Volumenvermehrung von ortsständigem Gewebe (z.B. Verkalkung) durch Abnützung oder Überlastung. Klassische Beispiele dafür sind die Bandscheibenvorfälle (Diskushernien) und Verengungen des Nervenkanals (Stenosen). Gelegentlich erlaubt eine operative Beseitigung der Einengungen eine effektive Schmerzverminderung. Oft wird eine solche Entlastung auch in Kombination mit einer Versteifungsoperation durchgeführt.

Bewegungserhaltende Operationen

Neuere Operationstechniken streben eine Kombination von Bewahrung der Bewegung der Wirbelsäule mit einer Schmerzlinderung an. Die Langzeitergebnisse dieser Eingriffe sind noch nicht detailliert bekannt. Der Ersatz der Bandscheibe mit einer Prothese (Abb. 5) ist die am häufigsten durchgeführte Technik dieser Art.

Bandscheibenprothese

Bei isolierter schmerzhafter Veränderung einer Bandscheibe kann diese durch eine Prothese ersetzt und die Beweglichkeit bewahrt werden. Die natürliche Bandscheibe wird dabei sauber entfernt und die künstliche Bandscheibe, die aus zwei Metallplatten und einem beweglichen Polyäthylen-Kern besteht, an deren Stelle eingesetzt. Um eine Verletzung von Nerven möglichst zu vermeiden, wird die Prothese von vorne (Bauchseite der Wirbelsäule) eingesetzt.

Der Schlüssel zum Erfolg liegt in der exakten Diagnostik. Bei erfolgreich durchgeführter Operation kann eine wesentliche Reduktion der Beschwerden erwartet werden. Ein vollständiges Verschwinden der Schmerzen ist aber nicht immer der Fall.

Vorsichtsmassnahmen – Komplikationen

Neue Techniken erlauben eine zuverlässige Operationsweise. Durch intraoperatives Monitoring können allfällige Überlastungen oder Schäden an Rückenmark oder Nerven noch während der Operation erkannt und nach Möglichkeit sofort beseitigt werden. Durch M essen von Nervenströmen, die Auskunft über die Nervenfunktion erteilen, wird die Lage der Schrauben laufend kontrolliert und allenfalls korrigiert. Das Platzieren von Schrauben kann vor allem in stark veränderten oder deformierten Wirbelsäulen sehr anspruchsvoll sein. Hilfsmittel wie intraoperative Bildgebung erhöhen die Sicherheit.

Trotz aller Vorsichtsmassnahmen kann es in seltenen Fällen zu Komplikationen kommen. Nervenverletzungen können dann zu unangenehmen Schmerz- oder Lähmungszuständen führen. Technische Probleme oder Versteifung eines nicht anvisierten Wirbelsäulenabschnitts können zu einem korrigierenden Eingriff führen. Allgemeine Komplikationen wie Nachblutungen, Verletzungen benachbarter Organe oder als Folge der Narkose können nie mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden (vgl. auch Broschüre «Aufklärungsbestätigung und Vollmachtserklärung für die Behandlung»).