Behandlung Schulterprothese – Das künstliche Schultergelenk

Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk mit einer Gelenkpfanne am Schulterblatt und einer Gelenkkugel am Oberarm. Der Gelenkknorpel bedeckt sowohl die Gelenkpfanne als auch die Gelenkkugel und ermöglicht ein optimales Gleiten der Gelenkflächen. Im Gegensatz zur Hüfte ist die Gelenkpfanne bei der Schulter nur flach ausgebildet und bedeckt lediglich einen geringen Teil der Gelenkkugel. Dadurch wird dem Schultergelenk seine grosse Beweglichkeit ermöglicht. Voraussetzung, dass dieses Gelenk gut funktioniert, ist deshalb ein intakter Weichteilmantel. Dazu gehören sowohl die Gelenkkapsel mit den darin enthaltenen Bändern als auch die Sehnen und die umgebende Muskulatur. Die Muskulatur besteht aus einer inneren Schicht, der Rotatorenmanschette, welche dem Gelenk eine aktive Stabilität verleiht, und aus einer äusseren Schicht – dem kräftigen Deltoidmuskel. Sie sind für das aktive Anheben des Armes verantwortlich. In unmittelbarer Nachbarschaft zum Gelenk verlaufen Nerven und Gefässe, die den Arm versorgen.

Verschiedene Erkrankungen können zu einer Zerstörung der Gelenkflächen führen. Die häufigste Ursache ist die Schulterarthrose (Omarthrose). Dabei wird der Knorpel abgenützt, und das Gelenk verliert durch knöcherne Anlagerungen an den Gelenkrändern (sogenannte Osteophyten) zunehmend seine Passform. Weitere Ursachen für eine Gelenkzerstörung sind entzündliche Erkrankungen wie die chronische Polyarthritis, Durchblutungsstörungen der Gelenkkugel (Nekrose), Unfallfolgen, eine chronische Instabilität und ausgedehnte Sehnenrisse der Rotatorenmanschette.

In erster Linie werden konventionelle Röntgenaufnahmen in verschiedenen Projektionen angefertigt. Auch eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) gehört zur Standarduntersuchung für die Beurteilung der Rotatorenmanschette. Unter Umständen sind noch zusätzliche Abklärungen wie eine MRT (Magnetresonanztomographie) oder eine CT (Computertomographie) notwendig.

Der künstliche Gelenkersatz ist dann notwendig, wenn die Schädigung der Gelenkflächen irreparabel ist, die Funktion eingeschränkt ist und die damit verbundenen Schmerzen nicht mehr behandelbar sind. Der Zeitpunkt der Operation ist abhängig vom individuellen Leidensdruck und vom Ausmass der Einschränkung der Lebensqualität. Ziel des Eingriffs sind die Schmerzreduktion und die Wiederherstellung einer guten Schulterfunktion für das tägliche Leben.

Es stehen verschiedene Implantate für unterschiedliche Erkrankungen zur Verfügung. Die Komponenten bestehen am Oberarm meist aus Metalllegierungen oder aus Titan. Auf der Pfannenseite werden häufig Kunststoffmaterialien (Polyäthylen) verwendet. Die Komponenten können je nach Knochenqualität zementiert oder zementfrei verankert werden. Wird nur die Oberarmkugel ersetzt, sprechen wir von einer Hemiarthroplastik, bei gleichzeitigem Ersatz der Gelenkpfanne von einer Totalarthroplastik. Prinzipiell werden drei Systeme verwendet: die anatomische Schulterprothese, der Oberflächenersatz (schaftfreie Implantate) und die inverse Schulterprothese.

Die anatomische Schulterprothese

Bei einer Gelenkzerstörung mit unbeschädigter Rotatorenmanschette (Sehnenkappe) und einer guten Muskelfunktion wird eine anatomische Hemi- oder Totalprothese eingesetzt. Das Ziel bei der anatomischen Schulterprothese ist die Rekonstruktion der ursprünglichen Anatomie bei gleichzeitiger Schonung der Sehnenansätze der Rotatorenmanschette. Die Oberfläche des Oberarmknochens wird durch eine Metallhalbkugel ersetzt und mit einem Schaft im Knochen verankert. Die Gelenkpfanne wird durch ein Kunststoffplättchen ersetzt und mit Zapfen am Schulterblatt befestigt.

Der Oberflächenersatz (schaftfreie Implantate)

Als Alternative zur konventionellen Totalprothese, welche über eine Schaftkomponente verankert wird, gibt es häufig auch die Möglichkeit einer schaftfreien Prothesenimplantation. Dabei wird eine Metallhalbkugel ohne Schaft am Knochen fixiert. Diese Methode kann sich vor allem bei veränderter Anatomie im Bereich des Oberarmschaftes (zum Beispiel durch fehlverheilte Frakturen) als hilfreich erweisen. Auch dieses Implantat kann als Hemiprothese oder als Totalprothese verwendet werden.

Die inverse Schulterprothese

Die inverse oder umgekehrte Schulterprothese stellt eine Sonderform des künstlichen Gelenkersatzes dar. Sie ermöglicht bei fortgeschrittenen Abnutzungserscheinungen des Knorpels und der Sehnen (Rotatorenmanschette) eine schmerzlindernde Lösung. Dabei wird die Gelenkpfanne am Schulterblatt durch eine Kunstgelenkkugel ersetzt und die Gelenkkugel am Oberarm durch eine Kunstgelenkpfanne. Dieses System hat eine grössere Formschlüssigkeit und ergibt somit eine verbesserte Stabilität. Durch diese Veränderung der Biomechanik wird die aktive Schulterbeweglichkeit auch bei gleichzeitigen Sehnendefekten wieder möglich, da der kräftige Deltoideus-Muskel (äussere Muskelschicht) die fehlende Funktion der Rotatorenmanschette übernimmt.

Die aktive Aussendrehung des Arms kann jedoch durch dieses Implantat allein nicht wiederhergestellt werden. Unter Umständen sind gleichzeitige Muskelersatzoperationen in Erwägung zu ziehen. Dieses Implantat eignet sich im Falle eines Prothesenwechsels auch sehr gut als Revisionsprothese.

Der Arm wird nach der Operation in einem Schlingenverband (Orthogilet) ruhig gestellt, nachts für ca. vier Wochen, tagsüber nur bei Bedarf. Bereits am ersten Tag nach der Operation beginnt die Physiotherapie mit geführten Bewegungsübungen. In der Regel erfolgt der Spitalaustritt nach Hause. Tagsüber kann der betroffene Arm aktiv bewegt werden, sollte anfänglich jedoch noch nicht belastet werden. Die Physiotherapie – kombiniert in Form von Trocken- und Wassertherapie – findet ca. zweimal pro Woche über eine Dauer von insgesamt drei bis sechs Monaten statt. Für die Hautnaht werden meistens selbst auflösende Fäden verwendet, die nicht entfernt werden müssen. Eine spezielle Wundpflege ist nicht notwendig. Regelmässige ärztliche Kontrollen erfolgen in der Regel nach sechs Wochen, drei Monaten, sechs Monaten und nach einem Jahr.

Risiken

Komplikationen während und nach der Operation sind nach dem künstlichen Gelenkersatz der Schulter insgesamt selten. Ein Infekt ist eine seltene (ca. 1 Prozent), jedoch gravierende Komplikation. Infektionen können direkt im Anschluss an die Operation auftreten, aber auch erst viel später, nach Monaten oder Jahren. Ursache für diese Spätinfektionen sind Bakterien, die über die Blutbahn zum Implantat gelangen. In diesen Fällen kann es nötig sein, dass das Kunstgelenk vorübergehend wieder entfernt werden muss. Nach der antibiotischen Therapie ist der Wiedereinbau eines Kunstgelenks grundsätzlich möglich. Es ist jedoch mit einer lang dauernden antibiotischen Therapie über Monate zu rechnen.

Verletzungen von Blutgefässen und Nerven, insbesondere des Nervus axillaris (Abb. 4), welcher in unmittelbarer Nähe des Operationsgebietes verläuft, sind ebenfalls selten (ca. 1 Prozent). Durch eine Dehnung des Nervenplexus während der Operation kann es zu meist vorübergehenden Gefühlsstörungen oder Schwächen kommen. Knochenbrüche treten ebenfalls sehr selten auf und können während derselben Operation mit Cerclagedrähten oder Platten behandelt werden.

Inwieweit die Schulterfunktion verbessert werden kann, hängt nicht zuletzt mit dem Zustand vor der Operation zusammen. Eine langjährig vorbestehende Bewegungseinschränkung führt zu einer Verkürzung der Weichteile und auch zu einer Rückbildung der Muskulatur. Auch vorangegangene Operationen und Verletzungen spielen für die Prognose eine wichtige Rolle. In der Mehrzahl der Fälle lässt sich jedoch eine ausgezeichnete Schmerzreduktion und häufig auch eine Verbesserung von Funktion und Bewegungsumfang erreichen.