Der mehrfragmentäre Oberarmkopfbruch Ohne Operation zum Erfolg

Unfall und Erstversorgung des Bruches

Der zum Zeitpunkt des Unfalles 51-jährige und sportlich sehr aktive Mann erlitt Anfang 2019 einen Skiunfall. Hierbei zog er sich mehrfache Prellungen am gesamten Körper sowie einen Bruch des linken Oberarmkopfes zu. Eine notfallmässige Erstabklärung einschliesslich radiologischer Diagnosesicherung erfolgte in einem unfallort-nahegelegenem Spital. Begleitend waren auch Gefühlsstörungen in der linken Hand aufgetreten, welche sich jedoch spontan zurückbildeten. Eine Ruhigstellung der linken Schulter erfolgte in einer speziellen Schulterschlinge.

3 Tage nach dem Unfall stellte sich der Patient in unserer schulterchirurgischen Spezialsprechstunde zur weiteren Abklärung und Behandlungsübernahme des Oberarmkopfbruches vor. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein grosser Bluterguss im Bereich des Oberarmes. Die Beweglichkeit wurde aufgrund der bekannten Fraktur nicht getestet. Jedoch bestanden keine neurologischen Auffälligkeiten im Bereich des Bruches oder der Hand.

Operation des Armbruches notwendig, ja oder nein?

Oberarmkopffrakturen sind häufige Verletzungen bei direkter Gewalteinwirkung - in diesem Falle durch den Skisturz und den darauffolgenden Anprall der Schulter. Die entscheidende Frage ist immer: Heilt der Bruch ohne eine chirurgische Stabilisierung wieder folgenlos aus (konservative Therapie) oder besteht aufgrund des Bruchmusters ein hohes Risiko für eine bleibende Fehlstellung? Letzteres hat meist eine Funktionseinschränkung zur Folge. Weiter besteht das Risiko, dass Knochen abstirbt, wenn der Oberarmkopf wegen des Bruches unzureichend mit Blut versorgt wird. 

Uns lagen die auswärtigen Röntgenbilder sowie die 3 Tage später von uns durchgeführten Röntgenbilder der linken Schulter vor. Diese zeigten einen eindeutigen Bruch des Oberarmkopfes in mehrere Teile. Im Vergleich der dieser Aufnahmen waren keine Verschiebung des Bruches sichtbar. Das Röntgenbild gibt in solchen Fällen zwar einen guten Anhaltspunkt über die Verletzungsart. Um jedoch eine sichere Aussage darüber treffen zu können, ob eine Operation notwendig ist oder nicht, veranlassten wir ein Computertomogramm der linken Schulter. Mit diesem speziellen Schnittbildröntgen lassen sich die Stellungsverhältnisse der Fraktur exakt darstellen und beurteilen. Geachtet wird vor allem, ob der Bruch abgekippt oder gestaucht ist, wie viele Fragmente existieren und wie diese zueinander stehen. Die heutigen CT-Verfahren erlauben auch eine dreidimensionale Darstellung der Knochenverhältnisse.    

Gebrochen ist nicht gleich gebrochen.

Das CT zeigte letztendlich einen Bruch mit vier Teilfragmenten. Diese waren jedoch nicht bedeutend verschoben und es lag eine stabile Fraktursituation vor, da auch im Vergleich zur 1 Woche zurückliegenden Initialbildgebung keine weitere Verschiebung des Bruches stattfand. In Anbetracht dieser Befunde konnten wir dem Patienten klar ein nicht-operatives Vorgehen empfehlen. Wäre die Verschiebung der Fragmente nicht mehr im tolerablen Bereich gewesen bzw. wäre der Bruch zunehmend abgekippt, wäre eine chirurgische offene Bruchstabilisierung mittels Platte und Schrauben (=Plattenosteosynthese) notwendig gewesen.

Der Therapieplan:  Geduld und engmaschige Kontrolle 

In unserem Fall erfolgte eine Ruhigstellung in einer Schulterschlinge für die ersten 7 Tage nach Unfall. Anschliessend konnte der Patient mit passiven Pendelübungen aus der Schlinge mehrmals am Tag beginnen. Ab Woche 3 folgte zusätzlich eine physiotherapeutisch geführte passive Beübung bis 60° Armabspreizung, d.h. weiterhin kein Einsatz der aktiven Muskelkraft, da diese zu einem Verschieben der Bruchfragmente führen kann. Ab Woche 5 erfolgte eine zunehmend aktiv-assistive Beübung bis zur Horizontalebene, d.h. der Arm wird gestützt durch die Gegenseite geführt bewegt (keine volle Kraftanwendung).

Nach 6 Wochen nach Traumadatum kam der Patient zur planmässigen klinischen und radiologischen Verlaufskontrolle. Im Röntgen war eine fortschreitende Knochenheilung zu erkennen. Zudem konnte eine Verschiebung des Bruches ausgeschlossen werden. 

Weiter bestand ein zeitgerechter aktiver und passiver Bewegungsumfang und die Schmerzen waren bereits deutlich zurückgegangen. Folglich konnte der Patient nun auf die Schulterschlinge verzichten und mit dem belastungsfreien Aufbau des aktiven Bewegungsumfanges beginnen. 

Auch bei der Kontrolle nach 3 Monaten konnten wir ein weiteres Fortschreiten der Knochenheilung im Röntgen dokumentieren. Klinisch bestand nun schon eine sehr gute Beweglichkeit bis über Kopf. Somit konnten wir die Freigabe zum kontrollierten Belastungsaufbau geben. Dabei sind jeweils allfällige Schmerzen als Marker für die Belastungsgrenze zu respektieren. 

Nach 6 Monaten sahen wir den Patienten erneut zur Kontrolle. Das Röntgenbild zeigte einen verheilten Bruch. Die klinische Testung ergab einen nahezu wiederhergestellten seitengleichen Bewegungsumfang. Im Alltag bestanden fast keine Einschränkungen mehr, bis auf gewisse diskrete Beschwerden bei Belastungen. Die Physiotherapie wurde auf Grund der diskreten Resteinschränkung weiterverschrieben.

Nach 1,5 Jahren fand die abschliessende Kontrolle in unserer Sprechstunde statt. Der Patient war beschwerdefrei und hochzufrieden mit dem Heilungsverlauf. Er konnte all seinen sportlichen Freizeitaktivitäten wieder uneingeschränkt nachgehen. Der ehemalige Bruch war im Röntgen nicht mehr zu erkennen.

Als abschliessendes Fazit lässt sich sagen, dass es bei Oberarmkopfbrüchen auf eine korrekte Patientenselektion ankommt, welche anhand von klinischer Erfahrung und guter radiologischer Diagnostik getroffen wird. Wie im geschilderten Fall ist nicht immer eine Operation notwendig, um ein hervorragendes Endresultat zu erzielen. Jedoch sind eine engmaschige Nachkontrolle sowie eine gute Mitarbeit und Disziplin des Patienten der Schlüssel zur erfolgreichen Rehabilitation. Die Indikation für eine Operation wird nur dann gestellt, wenn eine relevante Fehlstellung besteht, die nicht toleriert und ansonsten ein Funktionsverlust erwartet werden kann. Unabhängig davon, ob eine Oberarmkopffraktur operiert wird oder nicht, braucht der Heilungsverlauf Geduld und dauert bis zu einem Jahr.